İçeriğe geç
Leodent Dental Clinic

{ Leodent Dental Clinic }

Online Konsültasyon & Kapsamlı Hasta Değerlendirmesi

Lütfen bu formu mümkün olduğunca eksiksiz doldurun. İhtiyaçlarınızı, tıbbi geçmişinizi ve beklentilerinizi anlamamıza ve muayeneniz öncesinde size özel bir değerlendirme hazırlamamıza yardımcı olur. Tüm bilgileriniz kesinlikle gizli tutulur.

* ile işaretli alanlar zorunludur. Bu online konsültasyon yalnızca bir ön değerlendirmedir — kesin teşhis ve tedavi planı klinik muayene sonrasında belirlenir.

Leodent Dental Clinic — resepsiyon

Leodent Dental Clinic

Caddebostan, Kadıköy · İstanbul

01

Kişisel Bilgiler

02

Ana Şikayet

Diş tedavisi aramanızın temel nedeni nedir?

Temel neden
03

Temel Hedefler & Beklentiler

Tedavinizle neyi başarmak istiyorsunuz?

Hedefler
04

Mevcut Diş Belirtileri

Şu anda aşağıdakilerden herhangi birini yaşıyor musunuz:

Belirtiler
05

Diş Tedavi Geçmişi

Daha önce aşağıdakilerden herhangi biri yapıldı mı:

Önceki tedaviler
06

Önceki İmplant Geçmişi

Daha önce diş implantı yaptırdınız mı?

Diş implantı yaptırdım
07

Ağız Hijyeni Alışkanlıkları

Dişlerinizi ne sıklıkla fırçalıyorsunuz?
Diş ipi kullanıyor musunuz?
Ağız gargarası kullanıyor musunuz?
Profesyonel diş temizliği
08

Tıbbi Geçmiş

Aşağıdaki durumlardan herhangi biri sizde var mı?

Durumlar
09

İlaçlar

Şu anda kullandığınız tüm ilaçları listeleyin.

10

Alerjiler

Alerjiniz var mı?

Alerjiler
11

Sigara & Alkol

Sigara içiyor musunuz?
Elektronik sigara kullanıyor musunuz?
Alkol
12

Bruksizm (Diş Sıkma / Gıcırdatma)

Dişlerinizi gıcırdattığınız veya sıktığınız söylendi mi?

Gıcırdatma / sıkma
13

Uyku

Uyku apnesi teşhisi kondu mu?
Horluyor musunuz?
14

Diş Tedavisi Kaygısı

Diş tedavisi konusunda ne kadar kaygılısınız?
Sedasyon tercih eder misiniz?
15

Gülüş Değerlendirmesi

Aşağıdakilerden hangisi sizi en çok rahatsız ediyor?

Rahatsızlıklar
16

Fonksiyonel Problemler

Fonksiyonel problemler
17

İstenen Tedavi

Hangi tedavilerle ilgileniyorsunuz?

İlgilenilen tedaviler
18

Zaman Planı

Tedaviye ne zaman başlamak istersiniz?

Başlangıç zamanı
19

Bütçe

Tedaviniz için ne kadar bütçe ayırdınız?

Bütçe
20

Seyahat Planı

Daha önce Türkiye'yi ziyaret ettiniz mi?
Yalnız mı seyahat edeceksiniz?
21

Konaklama

Aşağıdakiler için yardım ister misiniz:

Yardım
22

İletişim Tercihi

Tercih edilen iletişim
23

Mevcut Belgeler

Aşağıdakileri sağlayabilir misiniz?

Belgeler
24

Ek Bilgiler

Tedavinizi planlamamıza yardımcı olabilecek başka bir şey varsa belirtin.

25

Hasta Beyanı

Bu formda verdiğim bilgilerin bildiğim kadarıyla doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum. Bu online konsültasyonun yalnızca bir ön değerlendirme olduğunu; kesin teşhis ve nihai tedavi planının kapsamlı bir klinik muayene ve uygun radyografik değerlendirme sonrası belirleneceğini anlıyorum.